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出血-围绝经期、绝经后和MHT/HRT突发性出血

要点

  • 出血模式的改变在围绝经期是很常见的。
  • 大量出血、长时间出血和最后一次月经后超过12个月的出血需要进行调查。
  • 子宫内膜超声是首选的检查方法,其结果决定了组织取样和或宫腔镜检查的必要性。
  • 排除局部或肿瘤性病变后,医疗管理包括修改MHT剂量或方案。

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准更年期出血

在绝经过渡期,激素流动可能会混乱,阴道出血有排卵性或非排卵性,轻或重,合理规律或完全不规则(1)。特别是考虑绝经激素治疗(MHT),也称为激素替代治疗(HRT)的妇女,开药前应调查异常出血情况。大量月经出血,而不是不规则出血本身是子宫内膜异常积聚的标志。长时间无出血间隔后的大量出血,或任何数量的长时间出血都应进行调查。对于高危女性,如多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖或糖尿病患者,应采用较低的检查门槛。

未服用MHT的妇女绝经后出血

绝经后妇女,在最后一次自然月经期(LMP)超过12个月后,没有服用MHT,任何阴道出血都需要调查,以阐明原因并排除不祥的病因。

服用MHT的妇女出血

周期性MHT出血

在服用周期性MHT的妇女中,预期会出现戒断性出血,应建议患者做好准备。它应该在周期疗法的孕激素摄入阶段结束或之后出现。出血是不可预测的,没有在预期的时间发生,或过度严重,应调查。

连续联合MHT出血

连续联合MHT (CCMHT)含有雌激素和孕激素,贯穿一个月,旨在消除阴道出血。持续暴露于孕激素会降低子宫内膜的雌激素受体,同时用雌激素治疗更年期症状。绝经后服用CCMHT的妇女,突破性出血的意义取决于她LMP的近期和她服用CCMHT的时间。类似的诊断和治疗方法也适用于泰布隆。

在上次月经期的12个月内

在最后一次自然月经期的12个月内,使用CCMHT的妇女通常不能实现闭经,可能是因为残留的内源性雌激素刺激的子宫内膜存在。不可预测的突破性出血在这种情况下是常见的,不需要调查。为了避免这种情况,建议至少在LMP之后的前12个月使用周期性MHT。

LMP成立12个月后,CCMHT成立6个月内

LMP后超过12个月的妇女,在CCMHT机构的前6个月内常常发生突发性出血,除非出血异常严重,否则不需要进行调查。

LMP术后12个月,CCMHT术后6个月

如果出血发生在使用CCMHT或替博龙6个月后,或在该方案建立闭经后开始,应进行调查。为什么在一个旨在实现闭经的方案中会出现突破性出血?这种情况下的闭经取决于MHT成分对子宫内膜的雌激素效应和孕激素效应之间的平衡。孕激素作用不足会导致子宫内膜增生,并可能导致子宫内膜增生和出血。它可能会像没有对抗的雌激素治疗一样,导致子宫内膜癌。然而,在服用CCMHT药物制剂的女性中更常见的是,过度的孕激素效应可能导致萎缩子宫内膜出血。

绝经后出血的调查

研究的主要目标是排除恶性肿瘤,其次是阐明可治疗的非恶性原因(2)。特别是,糖尿病、肥胖、PCOS史或子宫内膜癌家族史的患者发生恶性肿瘤的风险更大(3)。如片状和经皮孕激素有子宫内膜增生和癌症的风险(4)(见AMS信息表)生物相同定制复合激素疗法).

应详细记录病史。什么时候出血?性交吗?病人正在服用什么药物?病人正在服用他莫西芬吗?病人是否服用了所谓的"生物相同"激素?病人是否错过了MHT的剂量?最后一次子宫颈抹片检查是什么时候?

体格检查应包括检查外阴、阴道和子宫颈是否有明显的损伤或出血,并注意任何萎缩的迹象。也有可能会阴部、尿道、肛门出血。需要做一个巴氏涂片检查。

子宫内膜癌超声

子宫内膜超声是首选的检查方法。这应该由有经验的妇科超声专家和经阴道超声(TVUS)来完成。对于服用周期性MHT的女性,应该在停药出血后立即进行(5)。超声应该能够识别任何可能导致出血的局部子宫病变——子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、增生或癌症。PMB对恶性肿瘤风险的意义随MHT的使用和TVUS上子宫内膜厚度的不同而不同。下一步做什么检查在很大程度上取决于超声检查结果,所以超声医师的经验至关重要。排除局部病变后,以下算法是有用的(改编自Foy等人)(6)。注意,该算法不适用于服用他莫西芬的女性。

所有患有PMB的女性(不服用他莫西芬)

MHT使用

当前或最近周期性的MHT

从来没有在过去的12米里没有在CCMHT

患癌症的风险

1 - 1.5%

10%

子宫内膜

<5毫米

> 5毫米

<4毫米

> 4毫米

患癌症的概率

0.1 - -0.2%

2 - 5%

0.6 - -0.8%

> 20 - 22%

行动

没有一个

组织
抽样

没有一个

组织
抽样

它莫西芬治疗

他莫西芬治疗与刺激子宫内膜和增加子宫内膜癌的风险有关(7)。他莫西芬治疗总是导致子宫内膜增厚,这并不总是肿瘤增生的迹象。因此,TVUS对于接受他莫昔芬治疗的女性PMB的调查并不有用,建议通过宫腔镜检查子宫腔(2)。

组织学评估

子宫内膜厚度超出上述参数的PMB患者,或超声检查发现局部病变的患者,应进行组织取样。对于影响整个子宫内膜表面的病理,盲取样如管道式或D&C可能足够,但对于局部病变如子宫内膜息肉,可能是恶性的(2)。在鉴别这些结构性病变方面,宫腔镜优于子宫内膜活检和超声检查,推荐使用。

管理

医疗管理

当发现局部或肿瘤性病变时,应手术治疗。然而,当发现是良性的,并且患者正在服用MHT时,需要对MHT的剂量或方案进行一些修改。虽然关于MHT出血发生率和组织学发现有大量的文献,但不幸的是,文献缺乏治疗干预的随机临床试验的数据。因此,以下建议是基于文献中的临床实践建议和基于突发性出血妇女的组织学模式(8-11)。他们是在这里做的,附带条件是继续流血应该促使重新调查,如上所述。

a)周期性MHT伴不可预测的出血和病理组织学筛查阴性

这可能通过改变剂量或黄体酮类型或分娩方式(如宫内黄体酮)对MHT中黄体酮成分的变化作出反应。

b) CCMHT伴突破性出血,子宫内膜>4mm,组织学阴性

如果LMP后不到12个月,改为周期性MHT或宫内黄体酮。如果LMP后超过12个月,通过减少雌激素或改变黄体酮剂量、类型或分娩来改变雌激素/黄体酮平衡。

c) CCMHT伴突破性出血,子宫内膜<4mm

这是最难处理的情况,特别是对于那些不想戒断出血的患者。TVUS提示孕激素作用足够,如果不是过多,特别是当组织取样显示萎缩样本时。增加剂量或改变孕激素的配方并不总能解决潜在的问题。孕激素对子宫内膜的持续作用暴露了容易出血的浅表扩张血管(12)。同样的情况也可能发生在长时间的替博龙治疗中。建议改用周期性的MHT,至少一段时间,或者增加雌激素剂量可能有效。

手术治疗

对于引起出血的肿瘤和局部病变,手术治疗是合适的。然而,有严重或无法处理的突发性出血的妇女,在没有病理的情况下,可能倾向于进行子宫切除术,之后他们只需要服用雌激素作为MHT。另一种选择是子宫内膜消融。这可能会解决PMB,但需要注意的是,仍然需要孕激素,因为会有残留的子宫内膜。此外,如果继发PMB,上述检查——TVUS、宫腔镜、子宫内膜取样——将会很困难(13)。

参考文献

  1. 黑尔GE,休斯CL,汉堡HG,罗伯逊DM,弗雷泽IS。黄体失相(LOOP)事件导致的非典型雌二醇分泌和排卵模式,在绝经过渡期的不规则排卵月经周期。更年期。2009;16(1):50-9。
  2. 南加州永久医疗集团异常子宫出血工作组。绝经后子宫出血妇女的调查:临床实践建议。医疗杂志。2014;18(1):55 - 70。
  3. 肥胖对妇女健康的影响。Fertil杂志。2009;91(5):1712 - 6。
  4. 子宫内膜癌生物同种激素替代治疗3例。医学杂志,2007;187(4):244-5。
  5. P ., P ., P ., P ., P ., P ., P ., P ., P ., P ., P ., P .。2001年9月28日;39(3):239-44。
  6. 关于时间:帮助临床医生的诊断指南。卫生保健的质量与安全。2003年6月;12(3):205-9。
  7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG。他莫昔芬治疗和妇科副作用:综述。妇产科。2001;97(5 Pt 2):855-66。
  8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV,等。更年期症状的治疗:内分泌学会临床实践指南。临床内分泌代谢杂志。2015;100(11):3975-4011。
  9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS。绝经激素治疗中异常出血:临床处理的见解。临床医学见解女性健康。2013; 6:13-24。
  10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI.接受激素替代治疗的妇女异常出血的管理。BMJ。1997, 315(7099): 37-42。
  11. hilard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J.连续结合结合的马雌激素-孕激素治疗:醋酸甲羟孕酮和醋酸去甲羟孕酮对出血模式和子宫内膜组织学诊断的影响。中国妇产科杂志。1992;167(1):1-7。
  12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS。激素替代治疗引起子宫内膜出血。哼哼报告。2000;15增刊3:7-17。
  13. Ang WC, Hickey M.绝经后子宫内膜消融术后出血:目前情况如何?matuitas。2011;69(3):195 - 6。

AMS增强更年期妇女的能力

注意:本情况说明书旨在提供信息和教育。它并不打算提供具体的医疗建议或取代你的健康医生的建议。

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2017年3月更新

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